DEMANDE D’ADHÉSION C. P. 3000 ASSURANCE COLLECTIVE - ADMINISTRATION DES CONTRATS Lévis (Québec) G6V 9X8 desjardinsassurancevie.com 9146 (16-06) VEUILLEZ REMPLIR LE VERSO. - M.S.S.S. Contrat : 9600 À jour le 1er juillet 2009 . Modifier mon assurance collective Nom de l’employeur N. o. de contrat N. o. de compte Centre de responsabilité Centre d’opération. rcd-dgp.com. rcd-dgp.com. rcd-dgp.com. 30000. Le comité paritaire des assurances en collaboration avec La Capitale assurances et gestion du patrimoine, vous présente ce document d’information dans lequel vous retrouverez l’essentiel des dispositions et conditions des ré Division no. Nouvelle demande Remise en vigueur AAAAMMJJ AAAAMM JJ M F AAAAMM JJ Français Anglais Nom du preneur N o de contrat oN de compte N de … L’ajout de la Couverture santé - Internationale s'effectue par courriel à etudiant@planmajor.ca durant la période de modifications. Utilisez le formulaire électronique de demande de prestation pour soumettre à La Capitale vos reçus de soins médicaux et paramédicaux DEMANDE D’ADHÉSION OU DE MODIFICATIONS ASSURANCE COLLECTIVE - ADMINISTRATION DES CONTRATS 10006F (12-02) BLANCHE - Desjardins Sécurité financière JAUNE - Employeur ROSE - Adhérent VERSION ÉLECTRONIQUE - Veuillez remettre une copie à l’adhérent. Les frais couverts par votre contrat d'assurance collective sont déterminés en fonction des besoins exprimés par votre groupe.

New application Reinstatement 9147A (2020-01) PLEASE COMPLETE THE BACK OF THIS FORM. Oui Non. À remplir lors d'une demande d'adhésion à un régime d'assurance collective, selon les dispositions prévues au contrat. DEMANDE D’ADHÉSION. DEMANDE DE PRESTATIONS D’ASSURANCE MALADIE C. P. 3950 Lévis (Québec) G6V 8C6 ASSURANCE COLLECTIVE - RÈGLEMENTS D’ASSURANCE MALADIE Page 1 de 2 AFIN QUE VOTRE DEMANDE SOIT TRAITÉE, VEUILLEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS QUI S'APPLIQUENT À VOTRE SITUATION ET SIGNEZ LA SECTION H. D - ADHÉSION AU SERVICE …

Demande d’adhésion Régime d’assurance sant é Étudiant-e-s internationaux. F - DÉCLARATION ET AUTORISATION À LA COLLECTE ET À LA COMMUNICATION DE … Desjardins continue d'assumer la grande majorité [...] des coûts du régime d'assurance collective pour les employés.

Last name of member First name Date of birth Sex Language Address - …

Tarif assurance collective desjardins. rcd-dgp.com. DEMANDE D’ADHÉSION C. P. 3000 ASSURANCE COLLECTIVE - ADMINISTRATION DES CONTRATS Lévis (Québec) G6V 9X8 desjardinsassurancevie.com 9146 (16-06) VEUILLEZ REMPLIR LE VERSO. Ce formulaire permet aux étudiant-e-s internationaux d'adhérer à la couverture santé Plan Major. Assurance collective - Administration des contrats. Assurance collective.Bienvenue chez Desjardins Assurances. Partiel : % Nom de famille et prénom de l’adhérent oN d’assurance sociale oN d’identification ou de certificat.

ASSURANCE COLLECTIVE Votre régime d’assurance collective 02194F11 (08-09) ASSURANCE COLLECTIVE Notre engagement envers nos adhérents En tant qu’adhérent, vous avez droit à notre attention, à notre respect et à notre disponibilité. l’assurance vie de base des personnes à charge. F Complet . RÉGIMES D'ASSURANCE COLLECTIVE assuré par COMITÉ PARITAIRE D’ASSURANCE F.M.O.Q. Important: Ce document doit être rempli uniquement à la demande de Desjardins Assurances. – A.O.Q. M . – A.C.D.Q. Certificate no. Desjardins Insurance life health retirement logo Group insurance - Contract administration APPLICATION FOR ENROLLMENT YYYY MM DD M F English French Name of policyholder Group no.

Adhérer à l’assurance collective. DEMANDE D’ADHÉSION ASSURANCE COLLECTIVE - ADMINISTRATION DES CONTRATS 9146 (13-03) C - DEMANDE D’EXEMPTION Si mon régime le permet, je choisis de ne pas participer à la/aux garantie(s) suivante(s) : accident-maladie frais dentaires car je suis déjà couvert par un autre régime d’assurance collective semblable. Veuillez écrire en lettres majuscules. Desjardins continues to assume the greater [...] portion of the costs of the Group Insurance Plan for employees.

BLANCHE - Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance JAUNE - Preneur ROSE - Adhérent 9146 (06-10) DEMANDE D’ADHÉSION B - DEMANDE D’EXEMPTION Si mon régime le permet, je choisis de ne pas participer à la/aux garantie(s) suivante(s) : accident-maladie soins dentaires car je suis déjà couvert par le régime de mon conjoint.